Tarif Pelayanan

Nama Tindakan Tarif
Dokumen Medik Non Psikiatri - Pasien Baru 10.000
Dokumen Medik Non Psikiatri IGD - Pasien Baru 15.000
Dokumen Medik Psikiatri - Pasien Baru 10.000
Dokumen Medik Psikiatri IGD - Pasien Baru 15.000
Nama Tindakan Tarif
Brain Mapping / EEG 350.000
ECG 80.000
ECT dengan Premedikasi 650.000
ECT Konvensional 200.000
Hitop Therapy 125.000
Neurofeedback 250.000
Tarip Paket Hitop Therapy (10x terapi) 500.000
Nama Tindakan Tarif
Bone Densitometri 31.000
Electrical Stimulasi - Canggih 35.000
Electrical Stimulasi - Sedang 35.000
Execise - Dengan Alat 30.000
Execise - Manual (tanpa alat) 50.000
Infra Red 30.000
Massage 50.000
Nebulizer 35.000
Ocupational Terapi - Sensory Integrasi 50.000
Ocupational Terapi - Terapi Hand Fuctional 50.000
Ocupational Terapi - Terapi Productivity 50.000
Ocupational Terapi - Tindakan ADL 50.000
Paket 5x - ES Canggih/US/Topra terapi/Massage/parafin bath/Nebulizar - V 0
Paket 5x - ES Canggih/US/Topra terapi/Massage/parafin bath/Nebulizar - I 160.000
Paket 5x - ES Canggih/US/Topra terapi/Massage/parafin bath/Nebulizar - II 0
Paket 5x - ES Canggih/US/Topra terapi/Massage/parafin bath/Nebulizar - III 0
Paket 5x - ES Canggih/US/Topra terapi/Massage/parafin bath/Nebulizar - IV 0
Paket 5x - SWD/ES/Traksi/exc dg alat/IR/Vacum terapi - I 140.000
Paket 5x - SWD/ES/Traksi/exc dg alat/IR/Vacum terapi - II 0
Paket 5x - SWD/ES/Traksi/exc dg alat/IR/Vacum terapi - III 0
Paket 5x - SWD/ES/Traksi/exc dg alat/IR/Vacum terapi - IV 0
Paket 5x - SWD/ES/Traksi/exc dg alat/IR/Vacum terapi - V 0
Paket 5x - TMS - I 600.000
Paket 5x - TMS -II 0
Paket 5x - TMS -III 0
Paket 5x - TMS -IV 0
Paket 5x - TMS -V 0
Paket 5x Exc tanpa alat - I 200.000
Paket 5x Exc tanpa alat - II 0
Paket 5x Exc tanpa alat - III 0
Paket 5x Exc tanpa alat - IV 0
Paket 5x Exc tanpa alat - V 0
Parafin Bath 55.000
SWD 40.000
Terapi Cognitif dan Memory 50.000
Terapi Laser 50.000
Terapi Wicara 50.000
TMS 150.000
Topra Therapy 35.000
Traksi - Lumbal 40.000
Traksi - Servical 40.000
Ultra Sound 40.000
Vacum Terapi 20.500
Nama Tindakan Tarif
Bedah Mulut - Aveolektomi 150.000
Bedah Mulut - Incisi Abses 100.000
Bedah Mulut - Operculectomy 100.000
Dental Lab. - Full Denture Ra/Rb 350.000
Dental Lab. - Partial Denture Heatcure 150.000
Dental Lab. - Partial Denture Selfcure 80.000
Dental Lab. - Penambahan Gigi Berikutnya 25.000
Dental Lab. - Reparasi Penambahan Gigi 75.000
Dental Lab. - Reparasi Penambahan Klamer 50.000
Dental Lab. - Reparasi Rebasing Full Denture 100.000
Dental Lab. - Reparasi Rebasing Partial Denture 75.000
Dental Lab. - Reparasi Retak/ Patah (full/partial denture) 75.000
Gigi Tiruan Lepasan - Cetak Ra/Rb 50.000
Gigi Tiruan Lepasan - Full Denture Ra + Rb 3.000.000
Gigi Tiruan Lepasan - Partial Denture Heatcure 250.000
Gigi Tiruan Lepasan - Partial Denture Selfcure 200.000
Gigi Tiruan Lepasan - Penambahan Gigi Berikutnya 75.000
Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Penambahan Gigi 150.000
Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Penambahan Klamer 75.000
Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Rebasing Full Denture 200.000
Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Rebasing Partial Denture 150.000
Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Retak/ Patah Full Denture 125.000
Gigi Tiruan Lepasan - Reparasi Retak/ Patah Partial Denture 100.000
Konservasi Tumpatan Glass Ionomer Besar 100.000
Konservasi Tumpatan Glass Ionomer Kecil 75.000
Konservasi Tumpatan Glass Ionomer Sedang 85.000
Konservasi Tumpatan Komposit Besar 150.000
Konservasi Tumpatan Komposit Kecil 100.000
Konservasi Tumpatan Komposit Sedang 125.000
Konservasi Tumpatan Sementara 50.000
Pencabutan Gigi Permanen 100.000
Pencabutan Gigi Permanen dengan Komplikasi 175.000
Pencabutan Gigi Sulung 75.000
Pencabutan Odontectomy berat 750.000
Pencabutan Odontectomy ringan 500.000
Perawatan Saluran Akar - Anterior (One Visit) 175.000
Perawatan Saluran Akar - Devitalisasi 50.000
Perawatan Saluran Akar - Pengisian Saluran Akar 50.000
Perawatan Saluran Akar - Sterilisasi 50.000
Scalling per rahang 100.000
Nama Tindakan Tarif
Pemakaman / Penguburan - Muslim 750.000
Pemakaman / Penguburan - Non Muslim 1.250.000
Pengawetan Jenazah (Formalin) - Non Muslim 500.000
Penyimpanan Jenazah / hari - Muslim 150.000
Penyimpanan Jenazah / hari - Non Muslim 150.000
Perawatan Jenazah - Muslim 450.000
Perawatan Jenazah - Non Muslim 700.000
Nama Tindakan Tarif
Karcis Pendaftaran - Pasien Non Psikiatri (Fisik) 20.000
Karcis Pendaftaran - Pasien Psikiatri 20.000
Karcis Pendaftaran IGD - Pasien Non Psikiatri (Fisik) 20.000
Karcis Pendaftaran IGD - Pasien Psikiatri 20.000
Nama Tindakan Tarif
Drug Monitoring - Amphetamin 25.000
Drug Monitoring - Benzodiazepin 25.000
Drug Monitoring - Ganja / THC 25.000
Drug Monitoring - Metamphetamin 25.000
Drug Monitoring - Opium / Morphin 25.000
Elektrolit - Clorida 40.000
Elektrolit - Kalium 40.000
Elektrolit - Natrium 40.000
Faal Hemostasis - APTT 50.000
Faal Hemostasis - PTT 50.000
Feces Rutin 50.000
Fungsi Ginjal - Serum Creatinin 37.500
Fungsi Ginjal - Ureum 37.500
Fungsi Ginjal - Uric Acid / Asam Urat 37.500
Fungsi Hati - Albumin 37.500
Fungsi Hati - Alkali Phospatase 107.000
Fungsi Hati - Bilirubin Direck 37.500
Fungsi Hati - Bilirubin Indirect 25.000
Fungsi Hati - Bilirubin Total 37.500
Fungsi Hati - Globulin 37.500
Fungsi Hati - SGOT 37.500
Fungsi Hati - SGPT 37.500
Fungsi Hati - Total Protein 37.500
Glukosa Darah - Kadar Gula 2 Jam PP 37.500
Glukosa Darah - Kadar Gula Darah Puasa 37.500
Glukosa Darah - Kadar Gula Sesaat 37.500
Hematologi - Golongan Darah 30.000
Hematologi - Malaria 60.000
Hematologi - Darah Lengkap 60.000
Hematologi - Gambaran Darah Tepi 60.000
Lemak Darah - HDL Kolesterol 40.000
Lemak Darah - Kolesterol Total 40.000
Lemak Darah - LDL Kolesterol 40.000
Pengecatan BTA/ZN 50.000
Pengecatan Gram 19.000
Resistensi Kuman 550.000
Serologi - Anti HCV 516.000
Serologi - Plano Test 30.000
Serologi - Test anti HAV 575.000
Serologi - Test DHF (Ig G & Ig M) 175.000
Serologi - Test Hbs Ab (ELFA/ELISA) 200.000
Serologi - Test Hbs Ag (ELFA/ELISA) 200.000
Serologi - Test Hbs Ag Stik 60.000
Serologi - Test NS 1 455.000
Serologi - Widal 40.000
Spuit 5.000
Swab PCR SARS CoV-2 900.000
Test HIV 100.000
Test Rapid Antibodi COVID-19 150.000
Test Rapid Antigen COVID-19 200.000
Test TB ICT 165.000
Triglyserida 40.000
Urine Lengkap 50.000
Nama Tindakan Tarif
Paket MCU 1 - Surat Keterangan Sehat Jasmani 55.000
Paket MCU 2 - Surat Keterangan Sehat Jiwa 500.000
Paket MCU 3 - Surat Keterangan Bebas Napza 275.000
Paket MCU 4 - Surat Keterangan Sehat Fisik dan Jiwa 525.000
Paket MCU 5 - Surat Keterangan Sehat Jiwa dan Napza 565.000
Paket MCU 6 - Surat Keterangan Sehat Fisik Jiwa, Fisik, Napza 715.000
Paket MCU UTAMA 816.000
Resume Medis untuk Klaim Asuransi 25.000
Surat Keterangan Bebas Narkoba 195.000
Surat Keterangan Sehat Jiwa untuk Baperjakat Eselon 3 dan 4 365.000
Surat Keterangan Sehat Jiwa untuk Umum 165.000
Surat Keterangan untuk Anak Sekolah 50.000
Visum et Repertum Psikiatri/Forensik 350.000
Visum et Repertum Umum 50.000
Nama Tindakan Tarif
Bakat/Minat - DISC 35.000
Bakat/Minat - GATB 35.000
Bakat/Minat - PAPI COSTIC 35.000
Bakat/Minat - RMIB 20.000
Fit and Proper Test - Eselon II 350.000
Fit and Proper Test - Eselon III 250.000
Fit and Proper Test - Eselon IV 150.000
Fit and Proper Test - Pejabat Publik 450.000
Foto Aura Khusus 100.000
Foto Aura Umum 150.000
Hipnoterapi 50.000
Intervensi Konseling 25.000
Konseling / Konsultasi khusus 50.000
Konseling Kompleks 60.000
Konseling Ringan 25.000
Konseling Sedang 40.000
Psikometri Individu - Evaluasi Psikologi 21.000
Psikoterapi 75.000
Relaksasi 25.000
Stress Tes 75.000
Terapi Kelompok 40.000
Terapi Keluarga 50.000
Test Kecerdasan - DAP IQ 15.000
Test Kecerdasan - IST 40.000
Test Kecerdasan - SPM 25.000
Test Kecerdasan - Stanfort Binet 40.000
Test Kecerdasan - WAIS 40.000
Test Kecerdasan - WISC 40.000
Test Kecerdasan ProHealth 40.000
Test Kepribadian - Grafis 30.000
Test Kepribadian - MMPI 300.000
Test Kepribadian - Ronchach 40.000
Test Kepribadian - TAT 40.000
Test Kepribadian - Warteg 20.000
Test Kepribadian Dasar ProHealth 30.000
Test Kepribadian Proyeksi ProHealth 40.000
Test Khusus - BDI 15.000
Test Khusus - Bender Gestal 15.000
Test Khusus - Bourdon 15.000
Test Khusus - MMSE 15.000
Test Khusus - MOCA INA 15.000
Test Khusus - T-Mas 15.000
Test Khusus - WWQ 15.000
Test Lengkap (1 Paket) 150.000
Nama Tindakan Tarif
Ankle Dex (AP/Lat) 190.000
Ankle Sin (AP/Lat) 190.000
Anterbachii Dex 190.000
Anterbachii Sin 190.000
Arteriografi 625.000
BOF 120.000
BOF 1/2 Duduk 120.000
BOF 2 posisi 220.000
BOF 3 posisi 330.000
Clavicula Dex 150.000
Clavicula Sin 150.000
Colon In Loop 0
Cruris Dex (AP/Lat) 190.000
Cruris Sin (AP/Lat) 190.000
CT Scan Abdomen (Dengan Kontras) 1.600.000
CT Scan Abdomen (Tanpa Kontras) 1.120.000
CT Scan Abdomen 2 Fase (Dengan Kontras) 2.550.000
CT Scan Abdomen 3 Fase (Dengan Kontras) 2.970.000
CT Scan Cervical (Dengan Kontras) 1.200.000
CT Scan Cervical (Tanpa Kontras) 870.000
CT Scan CT IVU (Dengan Kontras) 2.340.000
CT Scan CTA (Kepala, Thorax, Abdomen, sxtremitas) - Dengan Kontras 2.790.000
CT Scan Dengan Kontras 1.331.000
CT Scan Ekstremitas (Dengan Kontras) 1.700.000
CT Scan Ekstremitas (Tanpa Kontras) 870.000
CT Scan Head Neck (Dengan Kontras) 1.300.000
CT Scan Head Neck (Tanpa Kontras) 870.000
CT Scan Head Traunma (Tanpa Kontras) 870.000
CT Scan Kepala (Dengan Kontras) 1.350.000
CT Scan Kepala (Tanpa Kontras) 780.000
CT Scan Larynk Pita Suara (Dengan Kontras) 1.300.000
CT Scan Larynk Pita Suara (Tanpa Kontras) 650.000
CT Scan Lumbal (Dengan Kontras) 1.700.000
CT Scan Lumbal (Tanpa Kontras) 870.000
CT Scan Mastoid (Dengan Kontras) 1.700.000
CT Scan Mastoid (Tanpa Kontras) 870.000
CT Scan Nasopharynk (Dengan Kontras) 1.300.000
CT Scan Nasopharynk,Lidah Kepala (Tanpa Kontras) 650.000
CT Scan Orbita (Dengan Kontras) 1.300.000
CT Scan Orbita (Tanpa Kontras) 770.000
CT Scan Paranasal Sinus CTPNS (Tanpa Kontras) 980.000
CT Scan Pelvis (Dengan Kontras) 1.700.000
CT Scan Pelvis (Tanpa Kontras) 870.000
CT Scan Pelvis Oblique 110.000
CT Scan Spine (Tanpa Kontras) 870.000
CT Scan Tanpa Kontras 744.000
CT Scan Telinga (Dengan Kontras) 1.150.000
CT Scan Telinga (Tanpa Kontras) 600.000
CT Scan Thiroid (Dengan Kontras) 1.300.000
CT Scan Thiroid (Tanpa Kontras) 800.000
CT Scan Thorax (Dengan Kontras) 1.700.000
CT Scan Thorax (Tanpa Kontras) 1.120.000
CT Scan Urologi (Dengan Kontras) 1.600.000
CT Scan Urologi (Tanpa Kontras) 800.000
CT Scan Vert Thoracal (AP/Lat) 150.000
Cubiti Dex 190.000
Cubiti Sin 190.000
Dental Foto 80.000
Femur Dex 190.000
Femur Sin 190.000
Fistulografi 400.000
Foto UGI 0
Genu Dex (AP/Lat) 190.000
Genu Sin (AP/Lat) 190.000
HSG 0
Humerus Dex (AP/Lat) 190.000
Humerus Sin (AP/Lat) 190.000
IVP 30 menit 610.000
IVP 60 menit 655.000
Kepala Bayi (< 2th ) 300.000
Lateral Left Decubitus (LLD) 120.000
Manus Dex (AP/Lat) 190.000
Manus Sin (AP/Lat) 190.000
Mastoid 190.000
Nasal 150.000
Panoramic Foto 150.000
Pedis Dex (AP/Lat) 190.000
Pedis Sin (AP/Lat) 190.000
Pelvis 120.000
Schull Lateral Soft Tissue 150.000
Shoulder AP 120.000
Shoulder AP Endo Ekso 250.000
Shoulder Dex 190.000
Shoulder Sin 190.000
Skull AP/LAT 190.000
Temporo Mandibula Joint Dex 150.000
Temporo Mandibula Joint Sin 150.000
Thorax LAT 150.000
Thorax Obl Dex 150.000
Thorax Obl Sin 150.000
Thorax PA 150.000
Thorax PA/AP + Lat 190.000
TOP Lordotik 150.000
Uretrografi 400.000
USG Abdomen 300.000
USG Colli 300.000
USG Doppler 450.000
USG Doppler Vaskular 450.000
USG Mamae 300.000
USG Muskuloskeletal 300.000
USG Obsgyn / Kandungan 300.000
USG Obsgyn 4 D 400.000
USG Superficial 300.000
USG Testis 300.000
USG Thorax 300.000
USG Thorax Pro Marker 300.000
USG Thyroid 300.000
USG Transvaginal 175.000
USG Urology 300.000
Vert Cervical (AP/Lat) 190.000
Vert Cervical (AP/Lat) + Obliq 250.000
Vert Cervical Obl Dex 150.000
Vert Cervical Obl Sin 150.000
Vert Lumbo Sacral (AP/Lat) 190.000
Vert Lumbo Sacral AP + LAT + OBL 330.000
Vert Lumbo Sacral Obl Dex 190.000
Vert Lumbo Sacral Obl Sin 190.000
Vert Thoracal AP 190.000
Vert Thoracal AP/LAT + OBL 330.000
Vert Thoracal Lat 150.000
Vert Thoracal Obl Dex 150.000
Vert Thoracal Obl Sin 150.000
Vert Thoraco Lumbal AP + LAT 190.000
Vert Thoraco Lumbal AP + LAT + OBL 330.000
Vert Thorax AP + LAT 190.000
Vertebrae Thoracalis AP/L/o 330.000
Vertebrae Thoracalis AP/Lat 190.000
Waters's 150.000
Wrist Dex 190.000
Wrist Sin 190.000
Nama Tindakan Tarif
Akomodasi IPCU Rawat Inap Jiwa 240.000
Akomodasi Kamar Operasi (OK) 0
Akomodasi Keluarga Pasien VIP / orang / hari 75.000
Akomodasi NAPZA Rawat Inap 240.000
Akomodasi Pelayanan Umum - Kelas I 300.000
Akomodasi Pelayanan Umum - Kelas II 240.000
Akomodasi Pelayanan Umum - Kelas III 150.000
Akomodasi Pengambilan Transfusi Darah 100.000
Akomodasi Rawat Inap Jiwa - Kelas II 225.000
Akomodasi Rawat Inap Jiwa - Kelas I 270.000
Akomodasi Rawat Inap Jiwa - Kelas III 150.000
Akomodasi Rawat Inap Jiwa - Kelas VIP 400.000
Room Observasi Intensif 450.000
Nama Tindakan Tarif
Cognitive Behaviour Therapy 100.000
Intervensi Manual 0
Konseling Permasalahan Anak dan Remaja 200.000
Konsultasi - Dokter Gigi 50.000
Konsultasi - Dokter Umum 35.000
Konsultasi - Perawat 30.000
Konsultasi - Psikiater 100.000
Konsultasi - Psikologi 50.000
Konsultasi - Spesialis Non Psikiater 100.000
Konsultasi Fisioterapi 30.000
Konsultasi Gizi 30.000
Konsultasi IGD - Dokter Umum 50.000
Konsultasi IGD - Keperawatan 25.000
Konsultasi IGD - Psikiater 65.000
Konsultasi IGD - Spesialis Non Psikiater 65.000
Konsultasi Okupasional Terapi 30.000
Konsultasi Sub Spesialis 200.000
Konsultasi Terapi Wicara 35.000
Paket Konsultasi Kesehatan Jiwa dan Raga 0
Paket Pemeriksaan dan Pengobatan di Klinik Umum 0
Pelayanan One Day Care - Autism 150.000
Pelayanan One Day Care - Gizi 10.000
Pelayanan One Day Care - Pelayanan Umum 100.000
Pelayanan One Day Care - Rehabilitasi Mental 40.000
Pelayanan One Day Care Psikogeriatri 75.000
Pelayanan One Day Care Rehab. Psikososial 150.000
Pemeriksaan COVID-19 - Dokter Umum 50.000
Play Terapi 75.000
Remedial Teaching 60.000
Terapi Edukasi 100.000
Terapi Keterampilan Sosial 100.000
Terapi Perilaku 100.000
Terapi Pola Asuh 100.000
Terapi Sensori Integrasi 100.000
Visual support terapi 100.000
Nama Tindakan Tarif
Bina Jiwa III (Rumahku) 200.000
Paket Pelayanan Rehab Mental 240.000
Nama Tindakan Tarif
Angkat jahitan / simpul 50.000
Bedah Minor (Minor Surgery) 100.000
Bedside Monitor / jam di IGD 50.000
BLS / ACLS 65.000
Defribilator / Cardioversi monitoring ECG 150.000
EKG 80.000
Ekstraksi Serumen 20.000
Exterpasi Benda Asing 100.000
Fixasi 20.000
Incisi Abses 75.000
Infution Pump / jam 20.000
Injeksi IM 10.000
Injeksi Intraartikuler 150.000
Injeksi Intrasubcutan 10.000
Injeksi IV 10.000
Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - I 10.000
Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - II 0
Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - III 0
Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - IV 0
Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - V 0
Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - VI 0
Injeksi IV Bolus (Paket 7x) - VII 0
Injeksi Subcutan 10.000
Kelompok Bedah Minor I 500.000
Kelompok Bedah Minor II 750.000
Kelompok Bedah Minor III 900.000
Kemoterapi 4.000.000
Klinik Nyeri - C Arm 275.000
Klinik Nyeri - Invasif Besar 1.500.000
Klinik Nyeri - Invasif Kecil 400.000
Klinik Nyeri - Invasif Sedang 800.000
Klinik Nyeri - Invasif Sederhana 175.000
Klinik Nyeri - Non Invasif 200.000
Klinik Nyeri - USG 150.000
Kumbah Lambung 75.000
Lepas IUD 50.000
Lepas Kateter (khusus rawat jalan) 25.000
Melepas Gips Log Leg 75.000
Memasang Gips Log Leg 100.000
Memasang Skin Traction 75.000
Nebulizer ( belum termasuk obat ) 50.000
Neurologi - Electroencephalogram 250.000
Neurologi - Injection of Therapeutic Substance Into Joint or Ligament 100.000
Neurologi Examination 100.000
Observasi IGD / jam 50.000
Operasi Besar Khusus 1 PAKET 12.000.000
Operasi Besar Khusus 2 PAKET 16.000.000
Operasi Besar PAKET 9.500.000
Operasi Kecil 3.000.000
Operasi Sedang PAKET 7.000.000
Paket Curratage 2.000.000
Pasang IUD 50.000
Pasang Pesarium 50.000
Pasang Spalk / Bidai 50.000
Pemakaian O2 / 6 jam 15.000
Pemasangan Infus 25.000
Pemasangan Kateter 25.000
Pemasangan NGT 25.000
Penjahitan Luka / Simpul 100.000
Perawatan Luka Bakar 150.000
Perawatan Luka Besar 45.000
Perawatan Luka Kecil 25.000
Spooling Telinga 20.000
Suction 50.000
Syiringe Pump /jam 25.000
TAK (Terapi Aktifitas Kelompok) Partial Care 15.000
TAK (Terapi Aktifitas Kelompok) Total Care 25.000
Tindakan Medik Sederhana 70.000
Transfusi Darah 360.000
Nama Tindakan Tarif
Visite Asuhan Farmasi Klinis 15.000
Visite Asuhan Gizi 15.000
Visite Asuhan Psikologi 20.000
Visite Dokter IPCU dan NAPZA 100.000
Visite Dokter Kelas I 100.000
Visite Dokter Kelas II 50.000
Visite Dokter Kelas III 25.000
Visite Dokter Kelas VIP 150.000
Visite Dokter Non Paket (BISMO) 22.500
Visite Dokter Umum 35.000
Visite Psikiater 100.000
Visite Psikiater Konsultan 150.000
Visite Spesialis Non Psikiater 100.000
Nama Tindakan Tarif
Angkat Jahitan / Simpul IGD 50.000
Bed Side Monitor di IGD/jam 50.000
Bedah Minor (Minor Surgery) IGD 100.000
BLS/ACLS IGD 65.000
Defribilator/Cardioversi monitoring ECG IGD 150.000
ECG IGD 100.000
Ekstraksi Serumen IGD 100.000
Ekstrasi Benda Asing Mata - IGD 100.000
Ekstrasi Benda Asing THT - IGD 100.000
Exterpasi Benda Asing IGD 100.000
Fixasi IGD 20.000
Incisi Abses IGD 75.000
Infution Pump / jam IGD 20.000
Injeksi IM IGD 15.000
Injeksi Intraartikuler IGD 150.000
Injeksi IV IGD 15.000
Kumbah Lambung IGD 75.000
Lepas Kateter (khusus Rajal) IGD 25.000
Melepas Gips Log Leg IGD 75.000
Memasang Gips Log Leg IGD 100.000
Memasang Skin Traction IGD 75.000
Nebulizer IGD 75.000
Observasi IGD/jam 50.000
Pasang Spalk / Bidai IGD 50.000
Pemakaian O2/6 jam IGD 75.000
Pemasangan Infus IGD 50.000
Pemasangan Kateter IGD 75.000
Pemasangan NGT IGD 100.000
Penjahitan Luka / Simpul IGD 100.000
Perawatan Luka Bakar IGD 125.000
Perawatan Luka Besar IGD 45.000
Perawatan Luka Kecil IGD 25.000
Spooling Telinga IGD 21.000
Suction IGD 50.000
Syiringe Pump / jam IGD 25.000
Visum et Repertum IGD 100.000
Nama Tindakan Tarif
Sewa Ambulance dalam/luar kota (max 20 km) 200.000
Sewa Ambulance diluar sumber porong (kec lawang) 100.000
Sewa Ambulance lebih dari 20 km ditambah / km 6.500
Sewa Ambulance Sekitar RSJ RW (desa sumber porong) 50.000
Tenaga Pendamping (Medis/Paramedis) Ambulance 50.000
Nama Tindakan Tarif
Aff drain 130.000
Aff NGT 160.000
Aff tampon hidung 200.000
Angkat jahitan 180.000
Biopsi adenoid dengan tuntunan nasoendoskopi 450.000
Biopsi cavum nasi 250.000
Biopsi lidah 370.000
Biopsi sinus 300.000
Biopsi telinga 250.000
Biopsi tonsil dan adenoid 375.000
Biopsinasofaring 220.000
Biopsinasofaring dengan tuntunan nasoendoskopi 300.000
Biopsiorofaring (cavum oris, palatum, tonsil, peritonsil) 370.000
Ekstraksi benda asing cavum oris 200.000
Ekstraksi benda asing hidung 220.000
Ekstraksi benda asing telinga 150.000
Ekstraksi benda asing tenggorok (faring, tonsilofaring) 225.000
Ekstraksi benda asing tenggorok dengan tuntunan endoskopi (parafaring, sekitar laring) 300.000
Ekstraksi keratosis obliterans / kolesteatomaeksterna / granulasi telinga 275.000
Ganti NGT 180.000
Ganti tampon hidung 225.000
Insisi othematoma 260.000
Insisiabses septum - Local Anestesi 300.000
Insisiabses telinga (retro / pre auricular) - Local Anestesi 340.000
Insisiabsesperitonsil 240.000
Insisidrainase CAE / furunkulosis 260.000
Irigasi sinus / antrostomitransnasal - Local Anestesi 350.000
Irigasi telinga / oorspooling 150.000
Kaustikkimia cavum nasi 150.000
Miringotomi 195.000
Nasoendoskopi evaluasi 270.000
Otoendoskopi 250.000
Parasintesis 245.000
Pasang NGT 180.000
Pasang NGT dengan tuntunan endoskopi 230.000
Pasang OGT 200.000
Pasang tampon telinga (sudah termasukoortoilet) 150.000
Pelepasan pipa grommet 240.000
Pungsi abses peritonsil 100.000
Pungsi abses telinga 120.000
Pungsi othematoma 125.000
Rawat luka / nekrotomi 180.000
Rawat lukatelinga / oortoilet 100.000
Tampon anterior 225.000
Tampon posterior 230.000

Informasi Tarif
Sesuai dengan SK Direktur Utama RSJRW No HK.02.03/XXVII.3.2.1/2652/2021 tentang Pemberlakuan Tarif Pelayanan Tahun 2021 kami informasikan pemberlakuan tarif baru dengan ketentuan sebagai berikut:
  • Pelayanan rawat inap dilakukan sebelum tanggal 1 Juli 2021 masih menggunakan tarif lama
  • Tarif baru diberlakukan pada 1 Juli 2021